电子病历标准如何落地?
电子病历建设与医院需求怎么结合?
电子病历的应用能否提高医疗质量、降低医疗事故?
电子病历试点的推进对医院现有IT基础构架又会产生哪些挑战?
2010年9月，卫生部下发《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》，要求用1年左右的时间，在全国部分医院和部分区域开展电子病历试点工作。北京市据此在9家医院启动电子病历试点，并计划用五年时间完成全体居民电子病历和居民健康档案建设，2011年1月份，卫生部又颁布了《电子病历系统功能规范》，3月份，又颁发了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0)》。不难看出，随着医疗体制改革层层深化及电子病历需求的逐步明确，围绕电子病历建设一系列问题再次被推到风口浪尖。
6月24日，由北京市公共卫生信息中心、北京地区医院信息化基础建设促进小组及网络世界报社联合主办的“第四届医院IT基础设施建设高层论坛”，在北京新闻大厦隆重举行。本次论坛以“电子病历的挑战与应对”为主题，来自北京各个医院的信息中心主管们，着重就电子病历普及、标准以及对现有IT基础设施的挑战，进行了深入地探讨与交流。与会代表一致认为，中国电子病历建设及应用还处于初级阶段，电子病历的建设不可太理想，标准应用需要与医院现实需求相结合。
“如今，公共卫生信息化建设已步入整合共享阶段，电子病历建设即为此阶段的重要标志之一。2011年，北京市根据卫生部和国家医改的要求开展电子病历试点。下一步即将进行电子病历五年规划。因此，信息系统建设面临重大挑战，如何做好医院信息系统内部集成提以提高服务质量?如何做好跨区域共享以方便百姓就医?如何保证医院IT基础设施更好支撑信息系统?”会议伊始，北京市公共卫生信息中心建设部张世红主任就指出了本次会议讨论的重点，并奠定了本次会议务实的基调。
电子病历普及何去何从？
电子病历作为一种信息共享平台，相对纸质病历而言，其优势明显，日渐普及。但是，电子病历在给医院和患者带来便利的同时，其发展及普及速度相对缓慢，出现了“叫好不叫座”的尴尬现象。
“电子病历在国内的推动热情很高，但是各个医院、卫生部门、电子病历厂商对电子病历的认识差别很大”。解放军军区总院信息中心主任薛万国先指出了国内电子病历的普遍现象，并列举了国外的成功案例，“关于电子病历产品，在日本不同厂家的产品从功能到页面都非常相似，这也反映了日本对电子病历的认知及应用观念。与此相比，我国电子病历的形式及应用则参差不齐，电子病历的应用还处于发展初期。什么时候电子病历能够在提高医疗质量，降低医疗差错方面发挥作用，电子病历应用就进入相对成熟阶段了”。薛万国主任总结了自己对国内电子病历发展及普及的看法。
同时，薛万国主任也提出了自己的对电子病历普及的解决之道，“在国内，对电子病历推动者的定位比较模糊，在推动手段上也比较间接。医保对医院信息化发展起到重要推动作用，比如去年，门诊进行医保实时结算，虽然很困难，但最终‘连滚带爬’的还是完成了。所以，电子病历的推广是否也能取道医保的模式，推动者不仅仅是卫生局，如果电子病历的推广能与经济挂钩，如果电子病历的推广能与医保结合，普及会不会相对更容易一些呢?”
“电子病历的普及是医疗信息交互的基础之一，更是医院和社区的双向转诊、医疗协同、政府医疗保险监管等方方面面的重要内容。”对于电子病历的普及，中国医院协会信息管理专业委员会副主任委员何雨生提出了自己的观点，并列举了美国成功的案例。
1998年，美国为了刺激经济增长，投入了大量的资金来普及电子病历，并在普及电子病历的系统中构架了与之适应的一套管理体系：
第一，制定电子病历的功能规范。
第二，由多个第三方公司对电子病历系统进行认证和评价。
第三，在各个医院中普及、推广。要求美国各家医院，在已经通过认证的电子病历产品中挑选适合自己医院需求的产品。同时，要求这些医院在使用中须达到25条以上的应用标准(不限于一次性达到)。
第四，根据各个医院电子病历的应用及普及情况，制定一套奖惩机制，并由美国政府医疗保险公司执行。
“美国电子病历普及的思路，也可以作为我国电子病历推广的重要参考。卫生部在全国开展电子病历试点，又先后制订了相关电子病历多项规范，这实际上也在构建我国电子病历推广的管理体系”。何雨生总结道。
与会的多位信息中心主任、专家还认为，电子病历推广普及缓慢，除了推动手段的限制，还受到法律及应用方面的制约：
第一，电子病历目前尚未得到法律的承认，患者存在一定的抵触心里。一旦遇到医疗纠纷，电子病历并不具备法律效力，患者会认为电子病历可能被院方篡改，从而质疑它的真实性，而且公检法机关也难于对其认可。
第二，医疗信息共享难。目前，各家医院普遍具有自己的流程标准，电子病历的标准难以统一。而全国不同地区医院IT基础构架建设水平更不平衡，这也是摆在电子病历普及前面的绊脚石。
第三，安全隐患。电子病历与个人健康档案直接挂钩，病人信息高度集中，如何更好的保障患者的数据安全?这不仅是患者关心，更是医院信息化建设者需要着力解决的问题之一，这也成为电子病历推广的瓶颈。
虽然，电子病历在推广、普及过程中遇到了不少亟需解决的问题与挑战，，但其前景无疑是巨大的，其发展趋势也是不可阻挡的。电子病历如何才能突破现有困境，走向成熟应用?这也是本次与会代表热议的话题之一。
需求驱动标准落地
电子病历强调的是在医院内部以及医疗机构之间以人为中心的信息集成。因此，电子病历需要实现两方面功能：一方面是实现医院内部系统之间的信息集成和共享，另一方面就是医疗机构之间实现信息共享。因此，要实现电子病历首先就要解决标准化的问题。我们知道，医院的各种集成信息系统往往来自于不同厂家，采用的基础技术不同，是处于异构环境中，而只有通过信息的标准化，才能实现互联。
中国医院协会信息管理专业委员会副主任委员何雨生先生在演讲中，对基于电子病历信息平台的建设进行了详细的描述，“基于电子病历医院信息平台，包括：门户平台、平台应用、医院信息平台信息资源中心、医院信息整合、医院基础设施平台、标准规范、信息安全与系统运维管理等内容。所以，不能简单的把医院信息平台建设仅理解为集成平台建设。”同时，何雨生先生还提到，“国外各医院业务需求相比国内差距比较大，我们可以借鉴外国成功的经验，但是，国内电子病历的标准，更是要切合国内医院不同的需求”。
由此可见，电子病历标准应用首先就要从医院需求做起。我们知道，标准化和软件开发的过程一样，不可能脱离具体的应用背景而存在。
对于电子病历标准的制定方面，北京协和医院计算机中心副主任刘海一在演讲中谈到了自己的观点，“卫生部门和各个医院对电子病历的认识差别很大，很多电子病历厂商也在主推自己主导的产品。总结起来，现在对于电子病历的理解，可以分为两类，一类是关注写到病历里面内容的格式，怎么写?是不是结构化?第二类就是整个医疗过程的电子化应用。”
揭示了理解的差异后，刘海一主任又结合去年卫生部制定的《电子病历基本规范》进行了细致的分析。“《电子病历基本规范》，对电子病历的定义是指医疗人员在医疗活动过程中所使用相关的信息系统，而生成的文字、符号、图标、数据等内容，并且要求实现存储、管理、传输和再现。不难看出，规范中所规定的电子病历实际上是广义的电子病历，而这与国外对电子病历的理解也存在异曲同工之妙”。
刘海一主任的演讲也引起与会专家的热烈讨论。薛万国主任表示，“电子病历的标准还没有真正抓到‘痛处’，标准需要需求的驱动。不能笼统或者泛泛的去谈标准，我们要先明白医院具体的需求什么?共享什么?然后才能明确标准实施的步骤。现在电子病历主要的问题还是与医院需求相结合”。
薛万国主任的观点，得到了北京朝阳医院计算机中心副主任梁悦的支持。“电子病历标准的应用需要需求的驱动，国外的一些标准我们可以作为参考，但是真正的应用标准还需要与国内医院需求相结合。如果制定的电子病历标准没有与应用需求进行很高的对接，标准就会出现‘悬空’现象很难落地。”
同时，梁悦主任也指出了自己一直以来的一个困惑，“对于现在执行的标准，各家医院情况不同，具体需求不同，很难完全遵从，这也是电子病历推动者需要重点考虑的问题。”同时，他也提出了自己的建议。“根据各家医院具体情况，电子病历在实施过程中可以从中间环节入手，参考外国相应阶段的一些成功经验”。同时，梁主任还列举了一个例子，“电子病历是医嘱推动的过程，所以，电子病历在医嘱实施过程中就应该着重强调其重要性。从国外的经验也不难看出，电子病历应该是以医嘱体系为基础，医嘱体系建设好之后，再进行电子病历的建设就方便多了”。
宣武医院信息化建设专家尚邦治也强调，“目前，各家医院信息化建设水平不同，电子病历应用的水平也存在差异，而外国一些成功的经验，也不能照搬，毕竟国内医院的需求与外国医院是不同的”。
对于电子病历的标准应用，与会代表还认为，标准应用要以信息交互共享为目标，即标准是立足于共享的，并不是限定在某一个系统内部的。标准并不规范系统内部的行为，而是规范系统和系统之间共享信息时需要解决的问题。一方面，标准应用并不是指制定标准，而是评价和选择标准，因为目前国际上存在很多标准，已经基本覆盖了现有的需求，国内电子病历标准可以借鉴成功的案例并与国内医院具体需求相结合;另一方面，标准应用要与国际接轨。无论是在研究方法上、参与的人员上，还是参考现有的国际标准，都是在与国际接轨。
基础构架随需而变
电子病历是个人终生的医疗和健康记录，其实施要求医院建立与之相应的电子病历系统并且能够随时随地进行访问。这无疑对医院原有的系统、网络、安全、管理能都提出了新的要求和巨大挑战。
刘海一主任的演讲，从电子病历对IT基础构架需求的全过程进行了解读，“电子病历不同的应用水平对IT基础有不同的需求：初级应用只需要终端计算机和软件;中级水平则需对网络、存储、服务器等有较高的依赖;高级应用需要较多的存储、集中处理能力及外围设备。”除此以外，并对电子病历应用水平的等级进行了阐释，“初级阶段，数据采集阶段，即把数据采集进入计算机;中级阶段，信息共享阶段，包括网络数据传输和信息多部门共享;高级阶段，智能支持阶段，包括知识库支持，综合信息判断及自动警示等功能”。
同时，刘海一主任对电子病历各个应用阶段相应的IT基础构架需求也做了细致的分析：
第一，初级阶段：数据采集阶段。
服务器：需求较少，数据在单机或小范围内使用；
存储设备：不需要；
终端：数据采集点配备PC或数据输入设备，许多数据集中输入；
外围设备：使用较少，主要依靠键盘输入数据；
网络：无需求或局部网络连接；
计算机软件：数据录入处理软件；
知识库：基本不使用，工作重点在采集数据。
第二，中级：信息共享。
服务器：有较多的应用，包括数据库处理、应用软件处理等；
存储设备：需要集中、高速、大容量存储数据，对存储设备可靠性有很高要求；
终端：在各个数据发生点大量配备PC机，数据分散在工作环境中采集；
外围设备：大量直接从测量设备获取数据，人、物资、设备使用机读识别标识并需要配套设备；
网络：连接医院各部门的网络，在主要数据发生点都需要网络端口。通常每个工位1—2个端口。每台设备和潜在安装设备的地点都需要预留网络端口。主要业务区有无线网络支持
计算机软件：较强的处理软件，数据交换处理；
知识库：有限的知识库支持，重点在各个部门共享数据。
第三，高级：智能支持。
服务器：有较多的应用，包括数据库处理、应用软件处理等；
存储设备：需要集中、高速、大容量存储数据，对存储设备可靠性有很高要求；
终端：在各个数据发生点大量配备PC机，数据分散在工作环境中采集；
外围设备：大量直接从测量设备获取数据，人、物资、设备使用机读识别标识并需要配套设备，闭环的医疗流程信息处理，配套需要条码、RFID等配套设备；
网络：连接医院各部门的网络，在主要数据发生点都需要网络端口。通常每个工位1—2个端口，每台设备和潜在安装设备的地点都需要预留网络端口。无线网络覆盖医院，支持移动信息处理；
计算机软件：很强的处理能力，利用知识库自动信息处理，数据交换处理；
知识库：需要建立和应用大量的知识库。各种业务工作都需要计算机系统中的知识库进行支持。
安全、稳定永远是医院信息化建设的主题。近些年，医院IT基础设施监管也越来越受到信息主管们的热捧。
本次厂商参会代表之一的新加坡网利系统有限公司产品经理王黎阳先生，针对完善IT系统的监管体制以及信息孤岛的破除等方面都给出了相应的解决方案。“现在，医院的信息化建设越来越庞大、越来越迅速，业务发展对IT架构的要求也越来越高，信息中心同时面临一个严重的问题，针对IT系统如何有效的监管。以往很普遍的手段就是建设一个完整的周期，比如，我用思科的网管软件，后来又建设了华为的设备，而这样就很容易出现孤岛现象，相互之间的数据没有任何联系。在IT运维过程中，我们也在思考为什么最先发现IT业务系统出现问题的人总是用户?一个IT业务发生问题时，领导如何分清是网络问题还是应用系统问题?基于此种情况网利提出了BSM(IT 业务基础架构管理)的概念，用户使用网络办公的业务，通过访问网络，访问雇主的应用，Web服务、数据库和邮件等等，这样就构成了从上往下业务的逻辑架构图。而此种构架着重解决以下几大问题：运维工程师定时登录设备查看运行情况，工作量大，查看的内容不详细;发现问题不主动，基本依赖用户电话上报故障，工程师再进行故障排查;用户上报的问题常常是某业务系统出现问题，而工程师只能看到设备的故障，不能从用户的角度分析到业务的故障点，就造成需要协调网络、操作系统、数据库、中间件等多个运维人员一起排查故障点;对IT设备运行的当前和历史情况，没有全面的数据分析，不知道当前设备的压力”。
另外，本次参会厂商代表之一，美国西蒙公司北京办事处销售经理李常力先生，针对数字医院的网络布线，也提出了自己的看法，“医院在进行综合布线时尤其要注意：选择质量稳定的品牌产品，保证网络安全可靠;医院各种业务完全依赖于网络，网络故障70%是网络连接问题；合理采用新技术，布线系统适合现在及将来的网络传输需要;充分的带宽，保证网络运行可靠性；合理设置信息点，保证信息网络覆盖;合理安排端口密度，充分发挥建筑物价值”。
针对医疗网络的业务需求，李常力先生也提出了自己的解决之道，“医院的综合布线，在国内仍然使用美国的标准，这里要分享的是1179这个技术标准，1179专门针对医疗设施的综合布线，568系列的标准或国内布线的标准主要针对的商务楼宇。医疗系统有很多特殊类型的科室怎么来布线?对于EIA/TIA1179首先是兼容568标准的，在光纤上主推优化光纤，不同的区域也被分成高中低三个档次”。同时，李常力先生还提出，“医院的综合布线系统可能是多建筑的，它可能涉及到建筑间的骨干，从网络中心连接各个楼宇的室外线缆系统，建议使用单模零水峰光纤，它能满足ITUG.652-D规范的优质光纤，支持万兆及未来40G/100G以太网络传输，并具有耐磨和降低老化的特性”。
对于未来电子病历发展的走向，刘海一很感慨的说，“在数据充分共享前提下，感知设备更多、知识库更丰富、处理能力更强，电子病历系统更加智能化”。
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